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2005年5月 1日
ヒューマンエラー防止工学の勧め
なにやら、立て続けに、JR宝塚線(福知山線)が脱線したり、閉鎖されたはずの飛行場に管制官が飛行機を誘導して着陸させたり・・・変なことは立て続けに起こるものです。
しかし、マスコミの報道やJR西日本の対応を見ていると、若干違うような気もするわけです。
マスコミはJR西日本の日勤教育が厳しくて、運転手が余りにも怒られるのも怖がってスピードを減速しなかったからこう言う大惨事になったという観点から、JR西日本の教育体制の問題点や運転手の問題点ばかり追及しています。JR西日本側も、これからの教育体制を見直すという主張ばかり繰り返しています。
人間なんてミスを起こすものだという視点に立った議論が少ない気がします。
そもそも、運転手1人だけに列車の安全を任せるシステム自体が怖すぎます。運転手に何かあった場合には、瞬時に対応することが出来ないわけですから。
事故が起きると大惨事になる飛行機を見てみると、操縦士・副操縦士の二人体制で運行しています。また、飛行機の設計にはフェールセーフ設計といった概念が取り入れられており、万が一検査ですり抜けて飛行中に機体が破損したとしても大惨事にならないように考えられています。
幾ら運転手を教育をしようが、幾ら運転手が気をつけようが事故は起きるのです。
マスコミやJR東日本は、犯人探しに躍起になるのではなくて、人間は過ちを犯すという事を前提とした安全システムをどうしたら構築できるのか？という点に目を向けていかなければならないと思います。
また、管制官のミスの事件で言えば、管制官が飛行場の閉鎖情報を認識し忘れたとしても、管制官が誤った指示をした時点でミスを指摘してくれるシステムを構築していかなければならないと思うわけです。
そういう意味で、今回の事件をきっかけにヒューマンエラー防止のための工学が発達していくことを心より願っております。
投稿者 cazper : 2005年5月 1日 02:46
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